Остеопороз: діагностика, лікування, профілактика
Загальні відомості про остеопороз
Остеопороз — захворювання, яке пов’язане зі зниженням щільності кісткової тканини та підвищеною ламкістю кісток.
Остеопороз – це метаболічне захворювання, в основі якого лежить дисбаланс формування та розсмоктування кістки (моделювання та ремоделювання). При остеопорозі відбувається перебудова структури кістки (Рис.1, Рис.2, Рис.3, Рис.4), зменшуючи кількість кісткових балок в одиниці об’єму кістки, кістка стоншується, в деяких випадках відбувається розсмоктування елементів кістки. Найпростіше: вимивання кальцію з кістки переважає над його накопиченням.
 |
Рис. 1. Анатомічний препарат тіла хребця із незміненою щільністю кістки (см. Рис.3). |
 |
Рис. 2. Анатомічний препарат (тонкий зріз) тіла хребця з ознаками остеохондрозу. Витончення трабекул, збільшення міжтрабекулярних просторів (кісткова тканина більш «повітряна»), кісткова тканина (див. рис.4). |
 |
Мал. 3. Мікропрепарат (під мікроскопом) незміненої кісткової тканини. |
 |
Рис. 4. Мікропрепарат (під мікроскопом) кісткової тканини з ознаками остеопорозу. |
Остеопороз призводить до підвищеної ламкості кістки, переломи виникають навіть при незначних навантаженнях і незручних рухах. У випадках зменшується зростання через розвиток т.зв. платіспондилії (зниження висоти тіл хребців через множинні переломи трабекул кістки, див. Рис.5). Серед осіб європейської раси старше 50 років на остеопороз страждають 50% жінок і 20% чоловіків.
 |
Рис. 5. Рентгенограма поперекового відділу хребта у бічній проекції. Остеопороз, видно множинні переломи тіл хребців (зазначені стрілками). |
 |
Рис. 6. Остеопороз. Надмірний перелом стегнової кістки (вказано стрілками) через зниження щільності кісткової тканини (остеопороз). |
Остеопороз розвивається внаслідок несприятливих факторів зовнішнього середовища та вроджених (генетичних) дефектів, що підтверджують випадки системного остеопорозу, які можуть мати місце у кількох членів сім’ї.
Факторами ризику системного остеопорозу можуть бути:
- Тривалий постільний режим або відсутність фізичної активності
- Параліч з параплегією або тетраплегією, захворювання, пов’язані з низькою активністю мотонейронів спинного мозку
- Тривале перебування у невагомості (космічні експедиції)
- Дефіцит надходження кальцію, протеїну, вітаміну С
- Резекція шлунка
- Тривале парентерельне харчування
- Зловживання алкоголем
- Тривалий прийом деяких медикаментів (гепарин, метотрексат, глюкокортикоїди)
- Протисудомна терапія
- Терапія тироксином
- Ідіопатичний (спадковий) остеопороз (у осіб середнього віку, як і в осіб 10–18 років)
- Гомоцистинурія – спадкова хвороба, обумовлена порушенням обміну метіоніну внаслідок недостатності L-сериндегідрогенази з накопиченням у тканинах гомоцистину; клінічно проявляється порушеннями формування скелета, ураженнями очей, частим тромбозом та емболією артерій та вен тощо; успадковується за аутосомно-рецесивним типом
- Хронічні захворювання:
- Ревматоїдний артрит
- Цироз печінки
- Хронічний панкреатит
- Порушення функції нирок, що супроводжується гіпокальціємією (зниженням кальцію в крові)
- Хвороба Крона
- Коліти
- Цукровий діабет
- Тиреотоксикоз
- Саркоїдоз
- Нірковий ацидоз
- Пухлинні процеси (мієлома, лімфома, лейкемія)
- Ендокринні порушення:
- Гіперсекреція адренокортикотропного гормону при аденомі гіпофіза
- Гіперплазія (аденома) надниркових залоз
- Дефіцит естрогенів (постменопаузальний, генетично обумовлений, оваректомія)
- Дефіцит тестостерону
- Гіперпаратиреоїдизм
- Гіпертиреоїдизм
Найчастіше мають місце одночасно кілька шкідливих факторів.
Як поводиться остеопороз:
- біль у ділянці нирок, криж, у тазостегнових суглобах, біль у ділянці тазу, у попереку та грудному відділі хребта, оперізуючі болі;
- можливий біль у кінцівках (гомілки, колінні суглоби, область кульшових суглобів);
- можливі деформації та припухлість в області стоп;
- біль посилюється при фізичних навантаженнях, надалі біль стає більш стійким, цілодобовим;
- першим проявом остеохондрозу може бути патологічний перелом кісток передпліччя;
- відчуття тяжкості між лопаток;
- загальна м’язова слабкість;
- болі в області стоп з поступовим поширенням її на великі суглоби нижніх і дрібних верхніх кінцівок;
- біль у кістках тазу, ребрах, що посилюється при фізичному навантаженні;
- подальше прогресування процесу супроводжується стійким больовим синдромом, який не зникає у спокої і нерідко змушує тривалий час приймати анальгетики;
- у немолодих людей може зменшуватись зростання, що видно по одязі.
Біль у кістковій тканині викликаний набряком кістки при мікропереломах трабекул, компресійними переломами тіл хребців. До речі, одне з ускладнень жорсткого масажу чи мануальної терапії при остеопорозі – це перелом ребер.
Перебіг захворювання повільний, але прогресуючий.
Розвиток остеопорозу залежить також від гормонального статусу людини. Регулюється обмін кальцію за допомогою паратиреоїдного гормону, який синтезується паращитовидними залозами (4 залози розташовуються в щитовидній залозі), функції надниркових залоз, шлунково-кишкового тракту, кількості споживаного кальцію та функції білкового. матрикс, який “пов’язує” цей кальцій, формуючи кісткові балки). У свою чергу накопичення кальцію залежить від віку. Наприклад, при клімаксі, коли змінюється гормональне тло, в більшості випадків розвивається гормональний остеопороз.
Сенільний остеопороз — зниження щільності кісткової тканини у немолодих людей. Разом з тим остеопороз можливий і в осіб молодого віку. На розвиток остепорозу впливають генетичні дефекти та зовнішні фактори (іонізуюче випромінювання, віруси, хімічні агенти). Гормональні порушення, такі як гіперфункція кори надниркових залоз, гіпертиреоз, гіпогонадизм також є факторами ризику. Недостатнє споживання кальцію при голодуванні, тривале застосування деяких препаратів (барбітурати, гепарин), надлишковий прийом алкоголю, паління, гіподинамія, надмірне вживання кави та інші фактори сприяють розвитку остеопорозу.
Діагностика остеопорозу
Діагноз встановлюється на основі клінічних даних (необхідно говорити з хворим і бачити хворого).
- Рентгенографія. Спостерігається зниження щільності кісткової тканини на 30% можна виявити при рентгенографії скелета на підставі розрідження тіла губчастої кістки та ущільнення замикаючих пластин, стоншення кортикального шару трубчастих кісток. Про остопороз говорять деформації хребців на кшталт риб’ячих з вдавленими полюсами хребця, зниження висоти тіл хребців (платиспондилія), що є ознакою їх компресійних переломів. Переломи шийки стегна, області гомілковостопних і променево-зап’ясткових суглобів — ускладнення остеопорозу, що найчастіше зустрічаються.
- Денситомтерія ультразвукова.
- Денситомтерія рентгенівська (Рис. 7, Мал. 8).
- Діагноз остеопорозу уточнюється, в тому числі, на підставі результатів лабораторних досліджень. Лабораторний аналіз ситуації важливий для диференціальної діагностики остеопорозу та остеомаляції.
 |
Рис. 7. Рентгенівська денситометрія кісткової тканини кульшового суглоба. Норма. Щільність кісткової тканини не змінена, мітка розташована у верхньому сегменті денситограми – вказано стрілкою. |
 |
Рис. 8. Рентгенівська денситометрія кісткової тканини кульшового суглоба. Остеопороз. Щільність кісткової тканини знижена, мітка зміщена до нижнього (жовтого) сегменту денситограми — вказано стрілкою. |
Завжди необхідно враховувати не тільки показники денситометрії, але й дані клініки з рентгеном. Останні два «старі методи» є основними, оскільки різні апарати для вимірювання щільності кісткової тканини (денситометри) можуть давати суперечливі дані. Наприклад, рентгенівські денситометри часто завищують показники густини кісткової тканини і можуть призвести до неправильної інтерпретації реального стану пацієнта.
Клінікою вертеброневрології спільно з кафедрою неврології та реабілітаційної медицини Національного медуніверситету було проведено порівняльний аналіз показників рентгенівського та ультразвукового денситометрів при остеопорозі у тих самих хворих. Результати аналізу показали, що ультразвукова денситометрія більш точна та відповідає клінічному стану хворих та даним традиційної рентгенографії. Клинка має у своєму розпорядженні різні денситометри (і рентгенівські, і ультразвукові). Рентгенівський денситометр зручний для цілеспрямованого дослідження хребта та кульшових суглобів.
Лікування остеопорозу
Використання лише препаратів кальцію не збільшує масу кістки. Препарати кальцію з додаванням вітамінів групи D у сухому вигляді також особливо не впливають на моделювання кістки. Є дані, що вітамін D – жиророзчинний. Тому доцільність використання їх у сухому вигляді проблематична.
Дані щодо лікувального ефекту естрогенів суперечливі, хоча в літературі достатньо даних про позитивний вплив на остеопороз замісної терапії у пацієнток із менопаузою суперечливі. Мало того, безконтрольне використання такої терапії підвищує ризик розвитку пухлинних процесів у молочній залозі.
Виражений знеболюючий ефект має кальцитонін, який, на жаль, не зупиняє прогресування остеопорозу. Крім цього, тривале застосування кальцитоніну може спричинити вторинний гіперпаратиреоз із зворотним ефектом: збільшується резорбція кістки.
Ефективні бісфосфонати. Добре діють препарати фтору. Вони збільшують обсяг кістки, покращують структуру кристалічних ґрат. Але, утворений у своїй матрикс слабко мінералізований. Тому препарати фтору доцільно поєднувати з призначенням вітамінів групи D та препаратів кальцію. Лікування препаратами фтору тривале, щонайменше 2,5 року. Лікування остеопорозу непросте, має бути контрольованим, пацієнту обов’язково потрібно розповісти послідовність прийому препаратів, можливі ускладнення.
Прийом активних метаболітів вітаміну D покращує всмоктування кальцію в кишечнику і не більше. У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний підбір дози препарату та визначення тривалості курсу лікування. Необхідний біохімічний контроль не рідше 1 разу на 6 місяців, контроль щільності кісткової тканини з урахуванням пори року.
Один з ефективних і найбільш фізіологічних методів лікування – це фізичне навантаження (кінезітерапія), обсяг і характер якої повинен бути визначений лікарем і методистом ЛФК. Бездумне використання ЛФК при остеопорозі може призвести до переломів. Тому обов’язковий тандем «доктор-методист».
Можливе використання корсетів за показаннями.
Профілактика:
- виявлення та усунення факторів ризику остеопорозу;
- естрогени попереджають остеопороз, лише якщо їх призначити у перші 2 роки після менопаузи;
- всім жінкам у перед- та постменопаузі призначають денситомтерію;
- усім жінкам у постменопаузі призначають препарати кальцію або рекомендують дієту, багату на кальцій, але після денситомтерії;
- споживання кальцію з їжею повинне становити в пременопаузі 0,8–1 г/добу, а в постменопаузі — 1,5 г/добу;
- рекомендують знежирене молоко з підвищеним вмістом кальцію (у 500 мл такого молока міститься 1 г кальцію), інші знежирені молочні продукти (наприклад, йогурт), консервовану та свіжу рибу, цитрусове, насіння соняшнику та кунжуту, мигдаль, фундук, бразильський оре;
- фізичні вправи уповільнюють втрати кальцію кістковою тканиною. Жінкам радять займатися бігом, тенісом, рекомендують швидку ходьбу (протягом 30 хв 4 рази на тиждень);
- рекомендують кинути палити, обмежити споживання спиртної та кави.
