Посттравматичні стресові розлади. Що це таке?
Посттравматичний
ПТСР характеризується відстроченими в часі специфічними реакціями з вторинними негативними емоціями, які посилюють стресовий стан таких осіб. Статистика вражає. Наприклад, у ветеранів Афганістану ПТСР спостерігався у 18,6% випадків, з яких подальший хронічний перебіг мав місце у 41,7%. Інвалідизація мала місце у 56,2% (Демченкова Г.3., 1999); за даними Пушкарьова А.Л. (1999) поширеність ПТСР у воїнів-інтернаціоналістів, які проживали в Білорусі склала 62,3%.
Без спеціалізованої медичної допомоги впоратися самостійно зі стресовими реакціями вдається не завжди. Стрес, що затягнувся, призводить до хронізації процесу у більш ніж 42% осіб. При цьому інвалідами стає понад 60%. Хронічний стрес і збочення поведінкових реакцій заважає таким особам адаптуватися в повсякденному житті, робить їх ізгоями, у ряді випадків їхня поведінка непередбачувана і навіть небезпечна. Невлаштованість, збочені поведінкові реакції, складності у спілкуванні нерідко призводять до алкоголізму, наркоманії, суїцидів. ПТСР – це серйозна проблема країнам, громадянам яких довелося пройти через зони військових дій. Україна сьогодні не є винятком.
Обстежено 28 осіб із ПТСР, які пройшли зону бойових дій. Діагноз ПТСР встановлювався з використанням стандартного облікового листа: PTSD CheckList – Military Version (PCL-M). Аналізувався психоемоційний стан, враховувався неврологічний статус з деталізацією проявів вегетативної дисфункції, аналізувалися ритмограми, реактивність ендотелію та інші вегетативні складові, МРТ та дуплексна оцінка кровотоку.
У даній публікації представлені результати аналізу, отриманих після обробки анкет-опитувальників, уточнення характеру стресової ситуації, неврологічного огляду з урахуванням психоневрологічних особливостей, термінів появи та збереження віддалених посттравматичних даних інших реакцій інших. Клінічний аналіз стану пацієнтів з ПТСР та його зіставлення з літературними даними дозволили укласти такі.
Як розвивається посттравматичний
Значна для даного індивідуума гостра або хронічна психотравмуюча ситуація викликає дезінтеграцію адаптивної функції мозку. Тривалий стресовий дезадаптивний вплив спричиняють позамежну перенапругу емоційної сфери, призводячи до зниження активаційних ретикулярних впливів на «тонус» кори великих півкуль, що можна порівняти з позамежним гальмуванням.Як і будь-який інший орган організму, мозок не може бути постійно активним, перебуваючи у функціональному перенапрузі. Такий стан дезінтегрує функціональні зв’язки мозку, призводячи до порушення їх звичних взаємодій, що веде до психоемоційних розладів.
ПТСР характеризуються певними тимчасовими особливостями. Більшість обстежених (22 особи = 78,6%) відзначали стійкість слідових стресових реакцій безпосередньо відразу після перенесеної події. У 21,4% реакція була відстроченою у часі та розвинулася із затримкою від 2 тижнів до 6 місяців.Наші спостереження збіглися із загальноприйнятою думкою про варіабельність післястресового латентного періоду від кількох тижнів до 6 місяців – так звана відстрочена реакція на стрес.
Аналіз клінічного перебігу та особливостей симптоматики ПТСР показав, що йдеться про невротичний синдром(невротична реакція, невроз реактивний, невроз ситуаційний). По суті ПТСР – це різновид невротичних розладів:
- Невростенія
- Невроз нав’язливих станів
- Невроз занепокоєння (невроз тривоги)
- Істерія, невроз істеричний
Невростенія – найчастіше зустрічається форма неврозу. Для неї характерний астеноневротичний стан з ознаками загальної слабкості, підвищеної стомлюваності, дратівливості і виснажливості, іноді схильністю до плаксивості. Розвинута неврастенія на тлі ситуації, що травмує, призводить до розладів сну, що посилює стрес. Сам стрес супроводжується маніфестуючими і в ряді випадків збоченими вегетативними реакціями, зниженням лібідо (статевий потяг) та статевої потенції.
У таких осіб може проявлятися іпохондрія, різні симптоми неврологічної властивості (парестезії, сенестопатії, вегетативно-сосу дисті кризи). Знижується апетит. Хворі пригнічені, розпорошені, не в змозі засвоювати нову інформацію. Знижується працездатність, підвищується стомлюваність, особливо при розумовому навантаженні. Розрізняють дві форми неврастенії: астенічна (пригніченість, апатія, виснаженість) і гіперстенічна (дратівливість, нетерпимість, безладна рухова активність, запальність). Неврастенія – невід’ємна складова стану легкого ступеня посттравматичної стресової реакції. Неврастенію, чи хвороба Бірда, вперше неврастенія була описана американським лікарем G.Beard в 1869 році. Неврастенію ще називають американською хворобою.
Складовою ПТСР може бути невроз нав’язливих станів (обсесивно-фобічний невроз). Нав’язливі, стереотипні думки, образи, страхи, сумніви, пов’язані з перенесеною стресовою подією, постійне віртуальне повертатися до картини пережитого епізоду виникають мимоволі і мають нав’язливий характер. Така «розумова жуйка» – постійний стрес. Особа з ПТСР не в змозі самостійно подолати думки, що спливають у свідомості, і картини пережитого. Страх посилює все те, що може нагадати людині пережите. Наприклад, свідками теракту 11 вересня 2001 року були мільйони людей. Через багато років, 30% опитаних думають про те, що сталося щодня, і ще 30% відчувають страх при переміщенні в ліфті. Типовий приклад ПТСР.
Спогади пережитого особливо виражені в осіб з тривожно-недовірливими рисами характеру, у яких логічне мислення переважає над почуттями, але важче протікає в осіб з переважанням чуттєвого мислення. Пережитий досвід залишає у свідомості домінуючу «зарубку», довкола якої формується стійкий патологічний рефлекс. Річ, яка була на людині в момент стресової події (або схожа річ), різкий звук, що нагадує той, що мав місце при стресі, предмети або схожі картини з переглянутого фільму, що нагадують пережиту подію, посилюють внутрішній дискомфорт. Як наслідок, хворий боїться цих асоціацій і намагається їх уникати. Разом з тим, певні дії, які асоціюються з позитивною емоцією (удачею), можуть ставати нав’язливими, оскільки «символізують» запобігання біді і, таким чином, психологічно відволікають від стресу. Такий інстинкт уявного самозбереження (ілюзія захисту від стресу) стає мотивом різноманітних ритуалів. Постійні страхи, сумніви, побоювання роблять людину невпевненою у правильності власної поведінки, виконуваних дій та в результатах зробленого. Такі особи відчувають постійне відчуття тривоги (невроз занепокоєння). Занепокоєння протікає з психічними та соматичними проявами.
Такі тривоги або занепокоєння, які не відповідають реальній небезпеці, можуть у осіб з ПТСР наростати до стану паніки аж до втечі. (т.зв. симптом Режису, описаний E. Regis, 1855-1911). ПТСР як неврозу занепокоєння позначається адаптації таких осіб після військових дій. Стійка тривога породжує нерішучість, знижує працездатність, пригнічує емоційну сферу, є причиною неадекватної поведінки. Наступним етапом є збільшення аутичності суб’єкта і наростання загрози прогресування психо-вегетативних і депресивних розладів.Звідси замкнутість та депресія. Таким особам проблематично влаштуватися працювати через труднощів у спілкуванні, зокрема з роботодавцем. Їм складно виконувати роботу через відсутність концентрації та інтересу до процесу (думки все ще там, на війні, яка набагато важливіша за всю цю «мишачу метушку», яка називається роботою…).У цьому одна із причин складної адаптації до мирного життя осіб із ПТСР.
Однією з посттравматичних їх стресових реакцій є невроз у вигляді істерії (невроз істеричний). Він виникає в осіб з істеричним складом розуму, у яких вчинки диктуються переважно емоціями, а не розумом. Емоції при істерії гіпертрофовані, іноді провокаційні. Такі особи егоцентричні, вимагають до себе підвищеної уваги, вважають себе та свої заслуги винятковими, схильні до фантазій та вигадок.
Що стосується ПТСР існує поняття «істерія військова» – різновид істеричної реакції. Такі люди виявляють підвищену вимогливість до оточуючих за невисокої вимогливості до себе. Зовнішня пригніченість може приховувати в собі агресію, що «вирує всередині», і «вибухонебезпечну» готовність. Будь-яка, навіть малозначуща подія, вчинок, необережне слово, дія оточуючих викликають сплеск негативних емоцій, обурення і перерости в конфлікт. Один із наших пацієнтів із ПТСР дорогою до клініки двічі вплутався у бійку лише тому, що його випадково штовхнули і «при цьому не так подивилися». У аналізі пацієнт усвідомлював абсурдність того, що сталося, зрозумів і засудив свою зайву запальність. Але в той момент «вдіяти нічого не міг»: бажання розрахуватися з «кривдником» було понад усе.Таку реакцію можна класифікувати
Наведені вище деякі варіанти невротичних станів є, у тому числі, складовими посттравматичних їх стресових розладів у різних комбінаціях і з багатьма клінічними перехрестами. Характер невротичних відповідей залежить від психоемоційних особливостей особистості, переважання чуттєвого або раціонального характеру мислення, що можна охарактеризувати як вихідний фон.
Поряд з цим, будь-які ПТСР протікають з вираженим вегетативним компонентом, характерним практично для будь-яких невротичних розладів. Психо-вегетативні розлади при ПТСР, відмічені нами: головні болі різної локалізації, «грудок» у горлі, закладеність вух на піку стресу, шум у вусі (вухах), запаморочення несистемне, блювота на піку афекту, затримка симпатоадреналів
Відомо, що вегетативна складова є невід’ємною частиною будь-яких невротичних та психічних відхилень. Неврози – поняття міждисциплінарно, вони займають прикордонне положення між неврологією і психіатрією, нерідко виникають при соматичній патології, формуючи так звані соматогенні реакції. Наприклад, деякі патології внутрішніх органів, інтоксикації, інфекційні процеси супроводжуються розвитком неврозоподібних станів. Найбільш частим є астенічний синдром, неврастенія, психоорганічний синдром. Можливі розлади афекту (короткочасна емоційна реакція, що виникає в результаті раптової психічної травми; свідомість концентрується на травмуючих переживаннях і реалізується ефективним розрядом – гнів, лють, відчай, агресія та ін.).
Дозволяється такий стан нерідко поліурією, станом загальної розслабленості, байдужістю, часто глибоким сном, повною або частковою ретроградною амнезією. Типова картина симпатоадреналів кризу, основа якого – вегетосудинний дисбаланс центрального генезу з вторинними емоційними реакціями. Наведені вище клінічні ознаки схожі із симптоматикою ПТСР. Виникає закономірне питання: якщо вегетативні реакції при стресі настільки суттєві, чи не відіграють вони певну роль у потриманні в посиленні стресової реакції, яка переростає в ПТСР?
Вегетативний компонент як складова стресу присутній практично у всіх проявах ПТСР. Механізми стресу досить вивчені. Ключовою складовою стресу є вегетативні реакції, насамперед із боку центральних вегетотропних структур мозку. Повертаючись до ПТСР, слід зазначити, що первинним моментом, що травмує, є стресова подія, яка аналізується лобовими частками неокортексу. Інформація передається в середній мозок і в лімбічну систему, де вона емоційно забарвлюється та підкріплюється вегетативною відповіддю, характерною для стресу. Характер вегетативної відповіді залежить в першу чергу від реакції ядер гіпоталамуса – органа вищої регуляції вегетативних функцій.
Доцільність такої послідовності полягає в екстреному включенні вегетативних механізмів забезпечення організму в стресовій ситуації: почастішання серцебиття та дихання, підвищення артеріального тиску, викид депонованої крові та збільшення об’єму циркулюючої крові, підвищення згортання крові (підготовка до крововтрати) та багато інших. Гіпоталамус є складовою лімбічної системи. Він входить у так зване коло Наута (Nauta).
Відомо, що активація структур кола Наута передбачає, в тому числі, агресивно-оборонні реакції, так характерні для стереотипів поведінки осіб з ПТСР. Розвиток ПТСР у вигляді стійкого тривалого розладу (тобто – захворювання: posttraumatic stress disorder) є результатом порушення емоційно-інтеграції та лімбічними системами. Ведучою у підтримці стресової активності мозку є лімбічна система з її невід’ємною складовою – гіпоталамусом, який забезпечує і підтримує вегетативний компонент невротичної симптоматики (див. синдром“).
Таким чином, якщо ПТСР не купується самостійно, можна говорити про розвиток посттравматичної стресової хвороби. Аналіз клінічних проявів стресових розладів в учасників бойових дій показав домінування двох складових: власне невротичні розлади (неврози та неврозоподібні стани) та клінічні ознаки дисфункції вегетативного відділу нервової системи на кшталт гіпоталамічного синдрому з симпатоадреналовими (денцефальними) кризами.
Причини пролонгації стресових реакцій з формуванням посттравматичної стресової хвороби слід шукати в механізмах підтримки стійкої дисфункції центральних вегетативних апаратів проміжного мозку. Такі та супутні розлади подаються корекції при стабілізації роботи дієнцефальної області.
Лікування ПТСС. Загальноприйняті способи лікування В Українському інституті неврології та м’язово-скелетної медицини розроблені та показали високу ефективність індивідуальні методи діагностики та лікування ПТСС.
д.м.н., професор НМУ В.В.Гонгальський
